پایان نامه بررسی عفونت ویروس هپاتیت B در بیماران کاندید آنژیوگرافی قلبی در بیمارستان امام اردبیل وعوامل مرتبط با آن

چکیده :                                                                                                                 مقدمه وهدف : عفونت با هپاتیت B یک مشکل جهانی بهداشتی است. HBV عامل 80-60 % از موارد کانسر اولیه ی کبد در جهان و یکی از سه علت مرگ در آسیا و آفریقا است ایران از لحاظ شیوع HBV در وضعیت متوسط قرار دارد وبه طور متوسط 2% مردم ناقل ویروس هستندولی میزان شیوع آن دراستان های مختلف متفاوت است .یکی ازمشکلات عفونت هپاتیت B نبود بیماریابی فعال وغربالگری مناسب است وهدف ازانجام این مطالعه بررسی عفونت ویروس هپاتیت B در بیماران کاندید آنژیوگرافی قلبی در بیمارستان امام خمینی اردبیل وعوامل مرتبط با آن در سال 1391 می باشد.                                                               مواد و روش ها : در این مطالعه مقطعی بیماران کاندید آنژیوگرافی قلبی در سال 1391 بررسی و 66 بیمار HBS Ag مثبت شناسایی وانتخاب شدند .جمع آوری داده ها شامل اطلاعات فردی مانند سن،جنس وریسک فاکتورهای مرتبط با بیماری مانندجراحی، مداخلات دندانپزشکی و... از طریق پرسشنامه وبا مصاحبه حضوری یا تلفنی انجام شد. در انتها نتایج وارد برنامه آنالیز آماری spssv16 گردید.                                            نتایج: مطالعه حاضر بر روی اطلاعات 66 بیمار صورت گرفت ونشان داد که 47%بیماران در بازه ی سنی 80-60 سال قرار دارند.7/69%مرد،97%متاهل،6/63%بی سواد،9/92%بدون سابقه ابتلادراعضای خانواده، 53% با سابقه جراحی و7/72%با سابقه مداخلات دندانپزشکی بوده اند.وهیچ یک سابقه واکسیناسیون نداشتند. 5/4%بیماران بدون هیچ ریسک فاکتوربرای بیماری بودند.همچنین بین تعداد ریسک فاکتورها با تعداد رگ های گرفته شده،سطح تحصیلات،جنس،سن ووضعیت تاهل ارتباط معناداری وجود نداشت(p>0.05).ولی بین بیماری کرونری قلبی وبیماری هپاتیت رابطه معنی دار وجود داشت (p<0.017).                                   نتیجه گیری : این بررسی نشان داد که شیوع ویروس با افزایش سن ودر مردان بیشتر بوده واز بین ریسک فاکتورهاسابقه جراحی ومداخلات دندانپزشکی شیوع بیشتری داشته واکثر بیماران دارای دوریسک فاکتور همزمان برای بیماری هستند.همچنین بین بیماری قلبی کرونری وبیماری هپاتیت ارتباط وجود دارد. باتوجه به این نتایج به نظر می رسدواکسیناسیون افراددر معرض خطر وتوجه به بهداشت مراکز دندانپزشکی واتاق های عمل ضروری است .                                                                           کلیدواژه ها :هپاتیت ب ، آنژیوگرافی قلبی ، ریسک فاکتور.

1-1 مقدمه:                                                                                  هپاتیت های مزمن طیفی از بیماری ها با شدت متفاوت هستند که در آن ها حد اقل برای 6 ماه التهاب و نکروز کبدی وجود دارد . انواع خفیف تر بیماری پیشرونده نیستند یا پیشرفت آهسته دارند ،در حالی که انواع شدید تر ممکن است با اسکار وتخریب ساختاری کبد همراه بوده ،ودر صورت پیشرفت منجر به سیروز شوند(3).

هپاتیت های مزمن به چندین دسته طبقه بندی می شوند این دسته ها شامل هپاتیت مزمن ویروسی ، هپاتیت مزمن دارویی ، و هپاتیت مزمن خود ایمن می شوند . در بسیاری موارد شواهد بالینی و آزمایشگاهی کافی وجود ندارد تا هپاتیت را به یکی از این دسته ها منسوب دانست؛ اعتقاد بر این است که این موارد ایدیوپاتیک نیزجز دسته هپاتیت مزمن خود ایمن هستند.گاهی ویژگی های بالینی وآزمایشگاهی هپاتیت های مزمن در بیماری های مادرزادی – متابولیک مثل بیماری ویلسون و بیماری کبد چرب غیر الکلی وحتی گاهی در بیماران باصدمات کبدی الکلی مشاهده می شوند(3).

اگرچه تمامی هپاتیت های مزمن ویژگی های بالینی ، آزمایشگاهی وهیستولوژیک مشترک دارند ، هپاتیت های خود ایمن و ویروسی آنقدر جدا هستند که باید جداگانه بحث شوند(3).

تا کنون 5 نوع ویروس هپاتیت شناسایی شده است که شامل انواع A ، B ، C ، D و E هستند وپیش بینی می شود که دو نوع عامل ویروسی دیگر یعنی H و F نیز در آینده به طور کامل شناخته شود. ویروس های شناخته شده عمدتا ازدسته ی RNA ویروس ها هستند وفقط نوع B از دسته ی DNA ویروس ها است . انواع A وE بدون پوشش بوده از طریق دهانی مدفوعی منتقل شده ،در بدن انسان فقط در کبد تکثیر یافته وفقط هپاتیت حاد را ایجاد می کنند(13).

هپاتیت های ویروسی با انتقال انتریک ( HAV و HEV ) هردو خود به خود محدود می شوند وباعث هپاتیت مزمن نمی شوند .در عوض تمامی طیف بالینی –پاتولوژیک هپاتیت های مزمن در هپاتیت مزمن B  وC وافزوده شدن هپاتیت D بر روی هپاتیت مزمن B به وجود می آید(3).

عفونت با ویروس هپاتیت B از مهمترین معضلات بهداشتی در سراسر دنیا محسوب می شود(7).

تا کنون بیش از دو بیلیارد نفر از مردم جهان توسط ویروس هپاتیت B آلوده شده اند وحدود 360 میلیون نفر دچار عفونت مزمن HBV می باشند که بیشترین موارد در آسیاوآفریقا،یعنی در کشورهایی که مهمترین معضل بهداشتی آنها بیماریهای مزمن کبد وسرطان کبد است ،مشاهده می شود(7) .

حدود90درصد ناقلین هپاتیت در کشورهای جهان سوم وبیش از 75 درصد آنها در آسیا زندگی می کنند(7).

کشورهای آسیای شرقی شامل چین ،ژاپن،تایلند،کره واندونزی با نسبت 5 تا10 درصدبالاترین میزان شیوع رادربرمی گیرند(8).شیوع عفونت در خاورمیانه در حد متوسط وحدود 2تا7 درصد در کشورهای این منطقه گزارش می شود(7).کمترین میزان فراوانی در آسیا در کشور کویت حدود5/1 درصد گزارش شده است(9) .

ایران نیز در منطقه با شیوع متوسط آلودگی قرار گرفته وبراساس مطالعات انجام شده حدود 5/2 تا5/1 درصد جمعیت کشور (بیش از یک میلیون نفر ) به این ویروس آلوده می باشند(6). در ایران شیوع ناقلین مزمن هپاتیت B از7/1 درصد در استان فارس تا 6/5 درصد در استان سیستان وبلوچستان گزارش شده است(7).

بیشتر از 50 درصد موارد ابتلا به هپاتیت B بدون علامت می باشند .بنابراین افراد آلوده معمولا از اینکه مبتلا به عفونت حاد شده اند آگاه نمی شوند واین واقعیت به انتقال بیشتر بیماری در جامعه کمک می کند(7). ویروس باعث ایجاد طیفی از شرایط مختلف در بدن انسان می شود که از حالت ناقل بدون علامت تا هپاتیت ویروسی حاد وهپاتیت مزمن متغیر است(9).

طبق آمار WHO ویروس این بیماری عامل مرگ بیش از دو میلیون نفر در سال به صورت سرطان کبد ،سیروز،هپاتیت حاد،مزمن ویا کشنده می باشد(9). در حدود 5تا15 درصد بیماران مبتلا به هپاتیت B به بیماری مزمن کبدی دچار می شوند . سرطان سلولهای کبدی (HCC) یکی از ده سرطان شایع می باشد و سالیانه بیش از یک میلیون مرگ در سراسر جهان به همراه داردکه نقش هپاتیت B در ایجاد آن به اثبات رسیده است . شواهد موکدی وجود دارد که HBV موجب بروز بیش از هشتاد درصد سرطان های سلول های کبدی در انسان می باشد(5).

واگیردار بودن ، انتقال سریع ، وجود حاملین سالم ،امکان انتقال از مادر به کودک ،سیروز کبدی وبه صورت حاد ومزمن درآمدن بیماری نشان دهنده ی اهمیت فوق العاده این بیماری می باشد. پس شناخت عوامل خطر آن ازاهمیت زیادی برخوردار است(5).

علی رغم پیشرفت هایی که دردودهه اخیر در درمان این بیماری صورت پذیرفته است متاسفانه همه بیماران مبتلا به هپاتیت مزمن B به رژیم های مختلف درمانی رایج پاسخ پایدار نمی دهند ولذا در حال حاضر مراقبت های پیشگیرانه مهمترین استراتژی کنترل بیماری در سرتاسر جهان محسوب می شود(6).

1-2 بیان مسئله :

هپاتیت B ،عفونت حاد ویروسی است که به طور اولیه کبد را درگیر می کند وباعث التهاب وحتی نکروز کبدی می گرددوعامل آن ویروس هپاتیت B (HBV) می باشد.این بیماری بیشتر به صورت تک گیر ظاهر می شود. این بیماری یکی از علل اساسی مرگ ومیر درجهان بوده ویک بیماری قابل پیشگیری می باشد(5).

آمار نشان می دهد میزان شیوع عفونت در کشورهای غربی پایین بوده وعمدتا در بالغین اتفاق می افتد و1تا2 درصد کل جامعه را شامل می شود .در مقابل در آسیا وبیشتر کشورهای آفریقاعفونت مزمن با HBVشایع است وافرادغالبا هنگام تولد یا کودکی به آن مبتلا می شوند(9).

در مطالعات انجام گرفته مشخص شده که در کشورهای غربی راه عمده انتقال ویروس هپاتیت B  راه افقی (HORIZONTAL )  است که عمدتا از طریق تماس جنسی صورت می گیرد. در کشورهایی از جهان که این ویروس هیپر اندمیک است روش انتقال عمودی (VERTICAL ) از مادر به کودک مهمترین شیوه سرایت بیماری است وپس از آن انتقال افقی به خصوص از کودک به کودک ودربین اعضای خانواده نقش مهمی دارد(9).

طیف ویژگی های بالینی هپاتیت B مزمن ،گسترده واز عفونت بدون علامت تا بیماری ناتوان کننده وحتی بیماری مرحله نهایی کبدی ونارسایی کبدی کشنده ،متغیر است .در بیشتر بیماران شروع بیماری موذیانه است به جز تعداد کمی که در آنها هپاتیت مزمن پس از عدم بهبود یک هپاتیت B حاد بارز به وجود می آید(3) .

میزان آسیب کبدی (درجه ) هپاتیت B مزمن متغیر است ، از عدم وجود در حاملین غیر فعال تا خفیف ، متوسط وشدید . ویژکی های هیستولوژیک هپاتیت B مزمن در بالغین در پیش آگهی اهمیت دارد(13).

ویژگی های آزمایشگاهی هپاتیت B مزمن بین هپاتیت شدید وخفیف بافتی تفاوت جندانی نمی گذارد(3).

راه های انتقال هپاتیت B عبارتند از :

زیر جلدی مانند تزریق مواد مخدر با سرنگ آلوده ،تماس مخاط با خون و مایعات آلوده

تماس جنسی مخصوصا در مورد کسانی که شرکای جنسی متعدد ویا تماس جنسی با هم جنس خود دارند

انتقال عمودی از طریق مادر به کودک

انتقال افقی همانند استفاده مشترک از تیغ یا مسواک آلوده ،انتقال بین بچه ها ،تماس اتفاقی با سوزن آلوده،خال کوبی ، طب سوزنی ،تماس با مخاط وترشحات مخاطی ناقلین HBV(8).

ویروس می تواند خارج از بدن زنده بماند ودر تماس با مایعات آلوده منتقل می شود . انتقال عفونت ها ازجمله هپاتیتB یکی از عوارض استفاده از دستگاه هایی مانند آندوسکوپ و ... به شمار می رود که از طریق بیمار به بیمار توسط دستگاه آندوسکوپ وضمایم آن مثل ابزار بیوپسی ویا از طریق ظروف مخصوص شست وشو صورت می گیرد. انتقال عفونت از پزشک به بیمار نیز امکان پذیر است(16).

با وجود این هنوز در 30 درصد بیماران نمی توان هیچ گونه عامل خطر ساز خاصی پیدا کرد(9).

در ایران تقریبا دو میلیون بیمار مبتلا به هپاتیت مزمن B وجود دارد که که از این تعداد حدود 350000 نفر ناقل فعالند وهمه ساله 6-5 هزار نفر جان خود را به علت عوارض این بیماری از قبیل سیروز وسرطان سلول کبدی از دست می دهند(9).

میزان فراوانی در استان های مختلف ایران بسته به وفور رفتارهای پر خطر وسطح آگاهی مردم متفاوت است(8).

در ایران شیوع هپاتیت B در حد متوسط وبین 07/1 الی 96/8 گزارش شده است . این بیماری یک بیماری پر خرج با بروز نسبتا بالاست وبا توجه به شیوع نسبتا بالای آن وسطح ناکافی آگاهی جامعه لازم است مداخلات فعالی در این زمینه انجام شود(4).

 باید به روش های پیشگیری از این بیماری توجه بیشتری نمود تا از بروز آن در فرد وجامعه جلوگیری گردد.سیستم های پیشگیری از هپاتیت B از نظر روش و کیفیت با هم متفاوت اند.در بسیاری از کشورها آموزش و اطلاع رسانی الزامی بوده وایمن سازی موثرترین و با صرفه ترین راه پیشگیری است . پیشگیری اولیه می تواند به عنوان موثرترین وبهترین روش برای مقابله با بیماری محسوب گردد(4).

از آن جا که رفتارهای پر خطر در هر جامعه ریشه در فرهنگ عمومی وباورهای مردم داردوبر همین اساس فراوانی وروش های شایع انتقال بیماری در مناطق مختلف متفاوت است،وهمچنین تفاوت نسبی در آمار ارائه شده جهت شناخت این عوامل در افراد آلوده بر آن شدیم تا در بین افراد آلوده مراجعه کننده به بخش آنژیوگرافی بیمارستان امام خمینی (ره) اردبیل بررسی جامعی را انجام دهیم .

1-3 اهداف پژوهش :

1-3-1 هدف کلی :

بررسی عفونت ویروس هپاتیت B در بیماران کاندید آنژیوگرافی قلبی در بیمارستان امام خمینی(ره) اردبیل درسال1391 وعوامل مرتبط با آن 

1-3-2 اهداف جزیی :

بررسی عفونت ویروس هپاتیت B به تفکیک سن ،جنس ،وضعیت تاهل وسطح سواددربیماران کاندید آنژیو گرافی قلبی

بررسی ریسک فاکتورهای ابتلا به عفونت هپاتیتB در بیماران کاندید آنژیوگرافی

بررسی ارتباط بین عفونت هپاتیت B وبیماری عروق کرونر اثبات شده توسط آنژیوگرافی   

1-3-3 فرضیات :

فراوانی HBV در بین جنسیت زن ومرد متفاوت است .

مداخلات دندانپزشکی ،استفاده از سرنگ مشترک،دیالیز خونی ،سابقه انتقال خون ،سابقه جراحی از جمله ریسک فاکتورهای ابتلا به عفونت هپاتیت B در بیماران کاندید آنژیوگرافی می باشد .

شایعترین ریسک فاکتور ابتلا به HBV در بیماران کاندید آنژیوگرافی مداخلات دندانپزشکی می باشد .

ارتباطی بین ابتلا به هپاتیت B وابتلابه بیماری های عروق کرونر وجود دارد .  

1-4 جنبه نوآوری وجدید بودن پژوهش :

در اکثر مطالعات قبلی انجام شده مراجعه کنندگان جهت اهدای خون مورد بررسی قرار می گرفتند ما بر آن شدیم تا بیمارانی که برای آنژیوگرافی مراجعه می کنند را مورد بررسی قرار دهیم که این مسئله هم ازجهت رعایت احتیاط های لازم برای پزشکان وکارکنان با اهمیت است وهم از نظر غربالگری و بیماریابی . با شناسایی افراد HBSAg مثبت می توان بیمار را فالو آپ نموده تحت نظر قرار دادواطرافیان درجه اول را نیز جهت بیماریابی ارزیابی نمود که از این بابت بسیار با ارزش می باشد.

Abstract :

Background and aim: Hpatitis B infection is a global health problem. HBV is the causes of 60-80% of primary liver cancer in the world and one of the top three causes of death in Asia and Africa.The prevalence of HBV in Iran is average condition and average 2% of the population is the carriers of virus. But its prevalence varies among provinces.one problem with hepatitis B is in the absence of active case finding and screening. Purpose in conducting this study investigate hepatitis B virus infection in patients candidate for coronary angiography in Imam Khomeini hospital in 2012-2013in the ardabil and related factors.

Materials and methods: In this cross-sectional study patients were considered candidates for coronary angiography in 2012-2013,identified and selected 66 patients them were positive for HBS Ag. Data collected included demographic information such as age and sex and risk factors associated with hepatitis such as history of surgery and dentistry interventions through questionnaires and were conducted in interviews person or by phone. Finally the results were entered in the statistical analysis plan spssv16.

Results: The study was conducted on 66 patients with data showing that 47% of patients are in the age range 60-80 years ,69/7%are male, 97% are married,63/6% are illiterate, 92/9% without a family history of hepatitis ,53% with history of surgery and 72/7% had a history of dental interventions. None had a history of vaccination.4/5% of patients had no risk factors for the disease. Between number of risk factors and the number of vessels taken, level of education,gender,age,marital status ,there was no significant relation ship (p>0.05).But between coronary heart disease and hepatitis B infection there was a significant relation ship (p<0.017).

Conclusion: This study showed that the HBV prevalence increases with age and prevalence was higher in men. Surgical and dental intervention have a higher prevalence of risk factors and most patients have two risk factors for diseas . Also there is a relation ship between coronary heart disease and hepatitis B infection. According to these results appear attention to vaccinate those at risk for hepatitis B and the health of operating rooms and dental health center is essential.

Key words : Hepatitis B infection ,Coronary angiography,Risk  factor.