پایان نامه:
جهت اخذ مدرک دکترای پزشکی
خلاصه:
بیماری هوچکین یک نوع بدخیمی مربوط به سیستم لنفورتیکولر است که در گروه لنفوم جای دارد. در دوران کودکی بعد از لوسمی و تومورهای مغزی ، لنفوم ها مقام سوم را دارا هستند.
میزان شیوع لنفوم ها معادل 13% کل بدخیمی ها می باشد، در افراد زیر 15 سال 43% از کل لنفوم ها را هوچکین تشکیل میدهد. این بیماری قبل از سن 5 سالگی نادر است.
تحقیق حاضر پیرامون بررسی اطفال مبتلا به بیماری هوچکین طی 10 سال گذشته (از سال 1373 تا 1382) در بیمارستان شهدای تجریش می‌باشد.
از نتایج قابل ذکر این تحقیق میتوان به این مطالب اشاره کرد:
از میان 53 کودک مبتلا به هوچکین بررسی شده در بخش اطفال بیمارستان شهدای تجریش
34 نفر مذکر و 19 نفر مونث بودند که نسبت بروز در افراد مذکر به مونث بدست آمد.
علامت شایع در این بررسی لنفودنوپاتی بود (4/75%) ، به خصوص لنفودنوپاتی گردنی.
میانگین سن شروع بیماری 5/10-5/7 سالگی بود.
شایعترین فرم هوچکین در این بررسی Mixed cellularity بود و کمترین فرم هوچکین lymphocyte predominant بود.
در زمان تشخیص 5/58% در stage IV بودند و 5/24% در stage III بودند.
از 53 بیمار 4/58% در فاز بهبودی کامل هستند و 34% در آخرین مراجعه در فاز بهبودی بوده اند اما مراجعه بعدی نداشتند (در کل 4/92% در فاز بهبودی کاملند).
مقدمه:
بیماری هوچکین یک نوع بدخیمی مربوط به سیستم لنفورتیکولر است که در گروه لنفوم ها جای دارند. در دوران کودکی بعد از لوسمی و تومورهای مغزی، لنفومها (اعم از هوچکین و غیرهوچکین) مقام سوم را دارا می باشند. میزان شیوع لنفوها معادل 13% کل بدخیمی ها می‌باشد و در افراد زیر 15 سال 43% از کل لنفوم ها را بیماری هوچکین تشکیل میدهد.
میزان بروز این بیماری در نقاط مختلف جهان متفاوت است و آمار آن بین یک تا 10 مورد در هر 100000 نفر متغیر است.
با توجه به شیوع نسبی بیماری هوچکین در میان خردسالان و بزرگسالان و تحولاتی که طی سالهای اخیر در درمان این بیماری پیدا شده است، بر آن شدیم که کلیه اطفال مبتلا به بیماری هوچکین (زیر 14 سال) را که از سال 1373 تا 1382 به بیمارستان شهداء تجریش مراجعه کرده اند را طی یک مطالعه گذشته نگر مورد بررسی قرار دهیم، که نتایج زیر حاصل شد:
از سال 1373 تا سال 1382 (طی یک دوره 10 ساله) 53 کودک مبتلا به هوچکین به این مرکز مراجعه کرده اند که در بخش اطفال تحت نظر و درمان قرار گرفته اند.
شایعترین علامت لنفودنوپاتی بدون درد (4/75%) بود که بیشتر در نواحی گردن بوده است. نسبت بروز بیماری مذکر به مونث بود، میانگین سن شروع بیماری 5/10-5/7 سالگی بود. در زمان تشخیص 5/58% در stage IV بودند و 5/24% در stage III بودند.
تعریف و تاریخچه:
بیماری هوچکین یک بدخیمی منحصر به فرد است که امروزه جزء نئوپلاسم های قابل علاج می‌باشد. اگر چه این بیماری میتواند سبب درگیری کل سیستم لنفاوی شود ولی غالباً بیماری در ابتدا به صورت محدود تظاهر میکند.
این بیماری برای اولین بار به صورت یک بیماری خاص توسط توماس هوچکین در سال 1832 شرح داده شد و متعاقب آن یافته های بالینی و پاتولوژیک بیماری در سال 1902 توسط Reed و sternberg شرح داده شد. اگرچه این بیماری اولین نوع لنفومی است که شرح داده شده ولی هنوز سلول منشاء آن مورد بحث است. همزمان با پیشرفت بیماری، بزرگ شدن غدد لنفاوی، تب، عرق شبانه و کاهش وزن توام با اختلال عملکرد سیستم ایمنی سلولی ظاهر میشوند. قبل از اینکه درمان اختصاصی این بیماری در دسترس باشد، 90% بیماران در عرض 5 سال بعد از تشخیص فوت میشدند. در سال 1950، peters عنوان کرد که گروهی از این بیماران با کمک پرتودرمانی تنها، قابل درمان هستند. از آن به بعد با کمک پیشرفتهای درمانی، سیر بیماری کاملاً معکوس شده و طول عمر بیماران ازدیاد یافت. در حال حاضر با کمک درمان مدرن و امروزی حدود 90% کودکان قابل درمان هستند.
در دهه 1990 میلادی روش درمان ترکیبی تجویز شده با دوزهای کمتر (رژیم چند عامله) و اشعه با دوز کمتر و حجم درمانی کمتر به کار گرفته شد. اخیراً از شیمی درمانی با دوز بالا، برای مراحل پیشرفته بیماری و یا بیماران با ریسک بالا استفاده میشود.
اپیدمیولوژی:
توزیع سنی بیماری هوچکین در دو رده سنی می‌باشد. در کشورهای صنعتی افزایش اولیه از اواسط دهه 20 به بالا می‌باشد و افزایش ثانویه از 50 سالگی به بعد است.
در کشورهای در حال توسعه افزایش اولیه قبل از نوجوانی و افزایش ثانویه بعد از 50 سالگی اتفاق می افتد. تفاوتهای جغرافیائی و قومیتی و وضعیت اقتصادی نیز در میزان بروز بیماری مؤثر است.
مطالعات اپیدمیولوژی سه شکل مجزا از بیماری هوچکین را ارائه کرده است که شامل:
فرم child hood (کمتر از 14 سال)، فرم بالغین جوان young adult (34-15 ساله) و فرم بالغین بزرگتر (از 55 تا 74 سالگی).
بیماری هوچکین اطفال در جنس مذکر بیشتر است و در سن نوجوانی بین دو جنس مساوی است، و در بچه های زیر 5 سال بندرت دیده شده است. هوچکین بین سفید پوستان بالغ بیشتر است.
هوچکین فرم کودکان با افزایش تعداد فامیل و وضعیت اقتصادی پائین، بیشتر بروز میکند در حالیکه در فرم بالغین جوان کشورهای صنعتی با وضعیت اقتصادی و اجتماعی بالا میزان بروز بیشتر میشود.
در سن جوانی نوع Mixed cellularity شیوع بیشتری دارد، در کل نوع Nodular sclerosis بیشترین شیوع را دارد.
گزارشات زیادی در مورد بروز بیماری هوچکین در خواهر یا برادر بخصوص از یک جنس شده است. انتقال از راه جفت نادر است. هوچکین در افرادی که نقص ایمنی زمینه ای دارند شایعتر است.
RNA ویروس EBV در سلولهای Reed- sternbery به خصوص در نوع Mixed cellularity یافته شده است. ویروس EBV در افرادی که دچار نقص ایمنی مادرزادی یا اکتسابی هستند میتواند مسبب بیماریهای لنفوپرولیفراتیو شود.
بیولوژی:
سلول بدخیم در بیماری هوچکین عبارت از سلول Reed- sternberg است. این سلولها از طریق وجود یک هستک بزرگ مشابه انکلوزیون و یک هسته و یا دو هسته یا هسته های متعدد تشخیص داده میشود. در صورتیکه سلول دارای یک هسته باشد، به آن سلول هوچکین گویند و اگر چند هسته داشت سلول Reed- sternberg نامیده میشود. معمولاً اندازه هسته ها بزرگ است و اطراف آن را یک هاله مخصوص روشن در برگرفته است که جزء خصوصیات این سلول است.
سلولهای Reed- sternberg و انواع هسته ای آنها دارای گیرنده های مخصوص جزء سوم کمپلمان و قسمت fc ایمونوگلوبولین ها هستند.
در نوع ندولراسکلروزیس، بیشتر آنتی ژنهای مربوط به سلولهای T را نشان میدهد در صورتی که در نوع لنفوسیت غالب، بیشتر آنتی ژنهای مربوط به سلولهای B را نشان می دهند.
CD40 یک آنتی ژن مفید از نظر بررسی و تعیین سلولهای تومورال در انواع مختلف بیماری هوچکین می‌باشد و شاید این آنتی ژن نقشی را در رابطه با تنظیم و توسعه سلولهای Reed- sternberg داشته باشد. سلولهای Reed- sternberg در اکثریت موارد در هوچکین هر دو آنتی ژن CD15 و CD30 را نمایش می دهند.
سلولهای هوچکین قادر به تولید یک سری سیتوکین هایی است که با پدیده بیولوژیک در بیماری مذکور ارتباط دارد. این سیتوکین ها عبارتند از : IL1 ، IL2 ، IL5 ، IL6 ، فاکتور G-csf ، GM-csf ، TGF ، M-CSF .
در تعداد زیادی از بیماران هوچکین، تجمع غیرعادی پروتئین P53 را در هسته های سلولهای Reed- sternberg را یافته اند که نشان دهنده دخالت ژن تومور ساپرسور P53 در پاتوژنز هوچکین است.
پاتولوژی:
تشخیص بیماری هوچکین با توجه به سلولهای Reed- sternberg است. این سلولها بزرگ و اکثراً دو یا چند هسته ای می باشند. هسته حالت وزیکولر دارد و هستکها کاملاً واضحند و ائوزینوفیلیک هستند. در لنفومهای غیرهوچکین و ضایعات التهابی گره لنفاوی نیز مشاهده شوند، ولی به عنوان قابل اعتمادترین مارکر هیستولوژیک بیماری هوچکین محسوب میشود.
در آخرین تقسیم بندی، که هنوز هم مورد قبول می باشد، Rye بیماری هوچکین را به 4 فرم تقسیم کرد:
Lymphocyte predominant (L.P)
Nodular sc rosis (N.S)
Mixed cellularity (M.C)
Lymphocyte Depleted (L.D)
پیش آگهی در فرمهای M.C ، L.D ، L.P بستگی به نسبت تعداد لنفوسیتها به سلولهای غیرطبیعی دارد. در فرم L.P ساختمان گره لنفاوی به صورت کامل و یا نسبی تخریب شده است، این فرم در 15-10% از بیماران که بیشتر مردان و جوانان بودند دیده شده است.
در فرم M.C سلولهای R-S و انواع آنها کاملاً فراوان هستند. گره های لنفاوی به صورت منتشر تحت تأثیر قرار گرفته اند، این فرم تقریباً در 30% بیماران دیده شده که بیشتر در بچه های کمتر از 10 ساله است.
در فرم L.D سلولهای غیرعادی زیاد است و معمولاً تعداد لنفوسیتها بسیار کم است. فیبروز و نکروز شایع می‌باشد. فرم L.D دو زیر گروه دارد:
الف- فرم فیبروز منتشر که تعداد سلولهای التهابی شدیداً کاهش یافته است.
ب- فرم رتیکولار که در آن سلولهای R-S فراوان است و تعداد سلولهای التهابی اندک است. در فرم N.S نوع خاصی از سلولهای R-S به نام سلولهای لاکونار مشاهده می شود، در بافتی که در فرمالین ثابت شده است، یک کپسول ضخیم همراه با پرولیفراسیون باندهای کلاژن دیده میشود که باعث تقسیم بافت لنفوئید به ندولهائی میشود. به علت فراوانی کلاژن، بعد از درمان شدن بیماری تظاهرات رادیوگرافی این ضایعات به آرامی به حالت نرمال برمی گردد.
علائم بالینی:
تظاهر شایع این بیماری به صورت بزرگ شدن بدون درد غدد لنفاوی ناحیه فوق ترقوه یا ناحیه گردنی است. این غدد لنفاوی در مقابل لنفودنوپاتی به علت التهاب، سفت تر هستند و قوام لاستیکی دارند و اگر سریع رشد کرده باشند ممکن است حساس باشند.
رادیوگرافی توراسیک جانبی و قدامی و خلفی باید انجام شود و راههای هوایی بررسی شوند. در بچه ها ممکن است لنفودنوپاتی مدیاستن با یک تیموس نرمال بزرگ اشتباه شود. لنفودنوپاتی آگزیلاری و اینگوینال ندرتاً اولین علامت هستند.
علائم سیستمیک غیراختصاصی (A) : خستگی، تهوع، کاهش وزن.
علائم سیستمیک اختصاصی (B) : سه ویژگی خاص است که شامل: تب غیرقابل توجیه و تایید شده با دماسنج (38 درجه سانتیگراد T : ) و به مدت سه روز متوالی، کاهش وزن غیرقابل توجیه تا 10% وزن بدن در عرض 6 ماه و تعریق شبانه.
خارش در بیشتر مبتلایان به هوچکین دیده میشود ولی از نظر پیش آگهی اهمیت چندانی ندارد، خارش در بیماران با stage پیشرفته بیماری اتفاق می افتد.
خارش ممکن است همراه با بیماری کلستاتیک کبد و نوروپاتی اعصاب محیطی باشد، خارش معمولاً بعد از درمان هوچکین برطرف میشود.
از سندرمهای غیرمعمول همراه با هوچکین، درد وابسته به الکل است که دقایقی بعد از نوشیدن الکل شروع میشود و در نواحی که لنفادنوپاتی وجود دارد، می باشد، این درد نیز بعد از درمان هوچکین برطرف میشود.
مقاطع آزمایشگاهی:
پارامترهای هماتولوژیک و بیوشیمی خون، تغییرات غیراختصاصی نشان میدهد. شمارش غیرعادی خون محیطی شامل: لنفوسیتوز، ائوزنیوفیلی، منوسیتوزیس.
در مرحله حاد بیماری در اطفال، معمولاً شمارش لنفوسیتها نرمال است، و در بزرگسالان لنفوینی دیده میشود. آنمی میتواند نشان دهنده پیشرفت بیماری باشد و معمولاً همراه با آسیب به ذخیره آهن است.
Abstract:
The hodgkin's disease is a Malignancy about the lymphoreticular system that is on category of lymphomes.
In child after leukemia and Brain tumors, lymphomas are in theired grade.
Prevalence rate of lymphome are equality 13% from alls malignancys. In persones under 15 age , 43% of all lymphoms allocates hodgkin's disease.
This disease in personses under 5 age is rate.
This study is about assesement pediatrics with hodgkin's disease in ten years ago. (from 1373 to 1382) in shohadaey Tajrish hospital.
Results:
of 53 child with this disease that are assesed in pediatric unit in shohadaey Tajrish hospital, 34 child are male and 19 of them are famle, that child incidence ratio of male to famle is.
Common symptoms are this study is lymphadenopathy (75.4%) , specially neck lymphadeno pathy.
Averege age of start the disease in this study is 7.5- 10.5 yr.
Common form of hodgkin in this study is mixed cellularity and the rare form of its lymphocyte predominant.
In diagnosis time of disease, 58.5% of child were in stage IV and 24.5% in stage III disease.
From 53 case, 58.4% are in complete remision phasis and 34% in last follow up were in remision phasis and the hadn't follow up affter last follow up (All of the cases 92.4% were in complete phasis).